Voraussetzung für die Gewährung von Leistungen der Pflegeversicherung (SGB XI)
Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI liegt vor, wenn aufgrund einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße Hilfebedarf besteht.
Beschriebene Krankheiten können sein:
- Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat
- Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane
- Störungen des zentralen Nervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen.
Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen des täglichen Lebens können sein:
- Im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- und Blasenentleerung
- Im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung
- Im Bereich der Mobilität das selbstständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung.
- Im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Kleidung oder das Beheizen der Wohnung.
Antragstellung
Um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten, muss ein Antrag bei der Pflegekasse, die der Krankenkasse angegliedert ist, gestellt werden. Eine formlose Antragstellung genügt, selbst die telefonische Antragstellung bei der Pflegekasse reicht aus. Meist schicken die Pflegekassen der Einfachheit halber einen Antrag zu. Dort wird das Datum der Antragstellung vermerkt. Behandelnde Ärzte, die zum aktuellen Krankheitsgeschehen Auskunft geben können, sollten angegeben werden.
Die Pflegekasse beauftragt nach Eingang des Antrags den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (kurz: MDK) mit der Prüfung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Der MDK hat den Versicherten in seinem Wohnbereich zu untersuchen. Erteilt der Versicherte dazu nicht sein Einverständnis, kann die Pflegekasse die beantragten Leistungen verweigern. Die Untersuchung im Wohnbereich kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn auf Grund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht.
